서비스 이용 동의서

은 부산진구건강가정지원센터 온가족보듬사업이 제공하는

서비스에 대해 충분히 이해했으며, 서비스를 이용함에 있어 다음의 사항을 준수하고, 기관이 제공하는 서비스에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다.

• 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다.

• 서비스 제공 기관에서(가정)방문을 할 경우 서비스 이용자는 방문자의 인격을 존중해야 하며 상냥하게 대해야 한다.

• 서비스 이용자는 초기면담 시 약속한 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인 용무 시 동행요구 등 서비스 관련 이외의 합의되지 않은 다른 활동 요구를 하지 않는다.

• 서비스 이용자는 외출 시 현금 등의 귀중품은 별도 보관하여야 하며 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고에 대해서는 서비스 제공자와 사업기관에서는 책임지지 않으며, 만약 집안의 물건 등이 분실 및 도난을 당하였을 때는 즉시 사업기관에 신고하여야 한다.

• 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의하에 서비스를 종결할 수 있다.

• 서비스 이용자의 연락 두절, 당일취소, 개인사정 변경(건강상의 문제, 이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등)등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단될 수 있다.

• 소득기준 산정 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단될 수 있다.

• 유사서비스 동시 이용, 서비스 제공자와 4촌이내 친인척 관계, 개인 정보 위조 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 서비스 제공기관은 자원 연계 시, 필요할 경우 협력기관과 이용자의 정보를 공유할 수 있으며, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다.

• 서비스 이용 날짜 또는 시간 변경 시 하루 전까지 반드시 활동 선생님에게 연락하여 변경가능하며, 당일 취소 3회 누적 시 서비스 제공을 종료될 수 있다.

년       월       일

서비스 이용자 :                   (인)

담당자 :                   (인)