1인가구 병원동행 대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)				담당자 (전화번호)
추천 대상자				서비스 유형	□ 온가족보듬사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
서비스 신청경로		□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
이용자 인적사항		성 명				성 별	□남 □여
		연 락 처
		주 소
		생년월일				직 업
수급유형		□ 중위소득 ( )% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 48% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 32% 이하) □ 기타( )
주거 형태	환경	□ 월세(보증금 /월세 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방	□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
건강상태		※ 거동 및 건강상태 등
추천사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상가정으로 추천합니다. 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 부산진구건강가정지원센터장 귀하
첨부서류		주민등록 등본(1인가구)