[기관 서식 1호]

상담 전문기관 지정 신청서
사 업 기 관 명
주 소					전화번호
					팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호		법인 관련	법인명
						등록일
전담관리자	(전화)		확보된 서비스 제공인력	명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
정보 확인	상담비 카드결제 가능여부		□ 유 □ 무
	제공 가능 서비스 (해당 사항 모두 체크)		□ 1인가구 개인 및 가족 상담 □ 심리검사		가능 검사 종류	□ MBTI □ 애니어그램 □ MMPI
상기와 같이 상담 전문기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 울산남구가족센터 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 법인 등록증 또는 법인 등기부 등본 사본 1부. 3. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

[기관 서식 2호〕

상담 전문기관 지정을 위한 사업계획서

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사․제출

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되, 월별 바우처 이용자 및 사업 결과보고

□ 사업 운영 방안

*  상담서비스 제공을 위한 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역 등

□ 서비스 제공 인력(치료사) 현황

* 치료사 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시