센터명	대구달서구가족센터	접수번호	2023 -

		아 이 돌 보 미 활 동 신 청 서

이 름		생 년 월 일		(만 세)
연 락 처	(자택) (휴대폰, ※필수)
거 주 지 주 소
관련법령 해당자 (증빙자료 제출 시 인정)	① 국가유공자법에 따른 취업지원 대상자 ② 장애인( 등급) ③ 해당 사항 없음
자격증 소지 (자격증사본 제출 시 인정)	① 보육교사 자격증 ② 유치원 교사 자격증 ③ 초·중등 교사 자격증 ④ 의료인 자격증 (의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 조산사) ⑤ 기타 ( )
돌봄관련 이력사항 (기관경력은 경력증명서 제출 시 인정)	기 간		이 력 사 항		기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하세요. (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 중인 사람 ⑨ 아이돌보미 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 않은 사람
활동가능지역	① 달서구 모든 지역 가능 ② 달서구 일부 지역 가능 (중복체크 가능) < □ 두류동 □ 죽전동 □ 장기동 □ 이곡동 □ 용산동 □ 신당동 □ 파호동 □ 감삼동 □ 본리동 □ 성당동 □ 송현동 □ 월성동 □ 상인동 □ 유천동 □ 진천동 □ 대천동 □ 도원동 □ 대곡동 >
활동가능여부	① 영아(생후3개월~만36개월이하) 종일제(08:00~18:00) 활동 가능 여부 ( □ 예 □ 아니요 ) ② 활동 가능 시간 (중복체크 가능) < □ 모든 시간대 가능 □ 등원 시간(07:00~09:00) 가능 □ 오전 시간 (09:00~12:00) 가능 □ 오후 시간(12:00~16:00) 가능 □ 하원 시간(16:00~20:00) 가능 □ 심야 시간(20:00~) 가능 >
아이돌보미 지원이력 여부	□ 있음( 회) □ 없음
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일: 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)

자기 소개서

이 름			생년월일
지원 동기
현재 하고 있는 일	(예: 경제활동, 자원봉사, 자격취득, 여가시간 활용 등)
나의 강·단점	강점
	단점
활동관련 대처방법	활동 중 아동이 크게 다쳤습니다. 어떻게 대처하시겠습니까?

상황대처

능력

이용자가 서비스 제공 외(가사, 차량을 이용한 등, 하원)의 활동을 요구할 경우, 어떻게 대처 하시겠습니까?

이용자와 아동의 의견 차이가 있을 경우, 어떻게 대처하시겠습니까?

(예: 이용자는 바깥 활동을 원하지 않는데, 아동은 밖으로 나가길 희망할 경우)

아이 양육 시 중요하다고 생각되는 점

&

앞으로의 활동 포부

활동희망형태

(해당하는곳에

체크)

□ 생계를 목적으로 한 직업형    □ 시간에 구애받지 않는 봉사형

컴퓨터 활용능력

(해당하는곳에

체크)

구분	스스로 가능	방법만 알면 스스로 가능	주변 도움 필요
인터넷	□	□	□
스마트폰	□	□	□

대구달서구가족센터 귀중

개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집 항목

․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보 : 학력사항, 자격 및 이력사항, 가족정보

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육기관

□ 제공 항목

․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보 : 학력사항, 자격 및 이력사항, 가족정보

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집 및 제공·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 및 제공·이용 하는 것에 동의합니다.

2023.     .     .

이름 :               (서명)

대구달서구가족센터 귀중

불합격자의 개인정보는 채용전형 종료 후 지체 없이 파기합니다.

채용서류 반환청구서(필요시 제출)
접수번호		접수일자
청구인(성명)
주소
반환장소
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
대구달서구가족센터 관장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달 받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. ※우편으로 반환요청 시 발생하는 요금은 청구자가 부담함을 원칙으로 합니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.