온가족보듬사업 병원동행 서비스 이용 신청서

접수번호 (온가족보듬사업 서비스 이용신청서의 번호 기입)
병원동행 서비스 신청일	년 월 일
서비스 시작 장소 (보듬매니저와 만나는 곳) 주소지 확인 및 정확한 장소(예: 대문 앞)	주소:
긴급연락처 긴급연락처에 서비스내용 제공(문자 알림 등) 요청	□예 □아니오 연락처:
병원동행 서비스 요청 일시	년 월 일( 요일) 시부터 까지
만족도조사 방법	□서면 □전화 □온라인

✿ 참고: 병원동행 서비스 제공범위는 아래와 같습니다.

병원동행 서비스 제공 범위
이동지원	병원으로 출발 및 귀가 시 동행
진료동행	병원 내 접수 및 수납지원, 병원 내 이동 지원 탈의 및 환복 도움, 약국 동행

위와 같이 병원동행 서비스를 신청 합니다.

년      월      일

신청인:             (서명)

<대리신청시>

대리인 이름:                  (서명)          서비스 이용자와의 관계:

서비스 이용자의 대리신청 동의 여부: □예    □아니오(담당자 확인 필요)

대리인 (서명)